お名前 ※必須 お名前(ふりがな）※必須 性別 ※必須 男性 女性 その他 生年月日 ※必須 大正 昭和 平成 西暦 診療希望日時 休診日：土曜・日曜・祝日 緊急の場合は休診日でも承りますので直接お電話にてお問い合わせください。 第一希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 第二希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 第三希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 予約内容 ※ご希望の検査項目があれば、先にお伝えください。※いくつかの血液検査は、検査前12時間の絶飲食が必要です。（水のみ摂取してください） 血液・尿検査 骨塩定量 健康保険証 ※必須 日本の健康保険証あり 日本の健康保険証はなし （インターナショナルの保険もしくは短期滞在者） Email（半角）※必須 備考
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